附件3

2024年柳州市住房保障资格年审申报表（租赁补贴）

申请人：

现居住辖区： 区 街道（镇） 社区

现居住地址： 小区 栋 单元 号房

户籍所在地址：

联系电话：

申请家庭类型（在相应的“□”内打“√”）：

□（一类）本市低收入住房困难家庭

1.£低保边缘家庭 2.□低保家庭 3.□特困供养家庭

□（二类）本市新就业住房困难职工(大中专)：距毕业满五年尚余 年 月

□（三类）外来务工住房困难人员

（本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去）

柳州市住房和城乡建设局

个人事项申报及承诺书
申请家庭成员基本情况	姓名	与申请人关系	身份证号	婚姻

状况	类别（按说明填写序号）	工作单位（在读院校）	月收入（元）
家庭人均月收入：
说明：1.婚姻状况分为：未婚、初婚、离异、再婚、丧偶。

2.类别：①残疾人、②优抚对象、③计划生育特殊困难家庭、④青年医生、⑤青年教师、⑥见义勇为的先进模范、⑦进城落户农民、⑧农民工、⑨环卫工人、⑩公交司机、⑪建档立卡贫困户、⑫居住证持有者、⑬其他
申请家庭成员名下不动产情况	不动产地址	建筑面积（㎡）	房屋性质	产权所有人
家庭人均住宅建筑面积（㎡）：
说明：房产信息请按照不动产权证所载信息填写。
申请家庭成员承诺书	本人及全体共同申请人作出如下承诺和声明：

一、本人及全体共同申请人保证填报的信息及提供的所有申请材料真实有效。若有弄虚作假或虚报、瞒报家庭人口、住房、收入等情况，或有伪造相关证明材料、签名（印章）等的行为，同意被取消补贴发放资格，全额退回违规享受的补贴，并作为住房保障不良信用信息予以记录，被依法追究责任。

二、本人及全体共同申请人同意柳州市保障性住房相关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、核对比较及公示本人及家庭成员的相关信息资料；授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。

本人及全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。

承诺人签字（按手印）：

时 间：