柳州市城中区中辰阳光郡幼儿园 “8·15”触电

事故调查报告

2021年8月15日15时左右，柳州市城中区西江路39号中辰阳光郡幼儿园装修工地内发生一起触电事故，事故造成1人死亡，直接经济损失80万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区中辰阳光郡幼儿园“8.15”触电事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由区政府办、市公安局城中分局、区人社局、区住建局、区应急局、区司法局、区总工会和静兰街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事发地基本情况

事故发生地位于柳州市城中区西江路39号中辰阳光郡小区正在装修改造的幼儿园建筑内，该建筑共有三层，原为中辰阳光郡售楼部用房，事发时正在由柳州海恋桐装饰有限公司装修改造成幼儿园。事故发生在该建筑第一层西北面的吊顶内，该吊顶离地高约3.5米。

（二）事故相关单位和人员情况

1.柳州海恋桐装饰有限公司（以下简称海恋桐公司），成立于2014年11月04日；统一社会信用代码：91450204315899882H；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：柳州市航银路18号天富华庭6栋4单元1-1号；法定代表人：朱大海；注册资本：伍拾万圆整；成立日期：2014年11月04日；经营范围：室内外装饰；设计、制作、代理、发布国内各类广告；建筑装饰材料、家用电器、五金交电、服装鞋帽、金属材料、家具装饰材料、橡胶制品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）中辰阳光郡幼儿园装修改造工程总承包方，并将中辰阳光郡幼儿园装修改造工程中的水电工程分包给黄江冰。

2.朱大海，男，汉族，身份证号码：2323211982******11，身份证住址：黑龙江省海伦市永和乡群众村4组。柳州海恋桐装饰有限公司法定代表人。

3.张宗壮，男，汉族，身份证号码：4527271981******33；身份证住址：广西凤山县凤城镇凤凰村油菜坪屯235-1号。中辰阳光郡幼儿园装修工程业主方，将该工程发包给柳州海恋桐装饰有限公司。

4.黄江冰（死者），男，壮族，身份证号码：4525231972******18，身份证住址：广西来宾市兴宾区三五乡上李村民委上李村32-1号。中辰阳光郡幼儿园装修改造工程中的水电工程承包人。

5.雷清录，男，汉族，身份证号码：2323211975******1X，身份证住址：黑龙江省海伦市永和乡群众村4组30号。中辰阳光郡幼儿园装修工地现场负责人之一。

6.姚增泽，男，汉族，身份证号码：4524241984******18。身份证住址：广西昭平市昭平镇裕礼村陈田组268号。中辰阳光郡幼儿园装修工地现场负责人之一。

7.陆香科，男，壮族，身份证号码：4522261988******12。身份证住址：广西来宾市兴宾区三五乡古灯村民委黄咬村152号。黄江冰请来做工的工人。

8.唐华贵，男，壮族，身份证号码：4522261985******37，住址：广西来宾市兴宾区三五乡古灯村民委黄咬村271号。黄江冰请来做工的工人。

（二）工程情况和发包关系

张宗壮租下柳州市城中区西江路39号中辰阳光郡小区原售楼部，计划装修改造成幼儿园，并与柳州市海恋桐装饰有限公司签订了装修改造协议。该装修改造工程于2021年6月18日至2021年8月25日，柳州市海恋桐装饰有限公司把该改造项目的水电工程分包给黄江冰。

图3 工作各参与方关系图

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

柳州市海恋桐装饰有限公司承接位于城中区西江路39号中辰·阳光郡内的柳州市阳光郡幼儿园整体装饰工作。2021年8月15日8时30分，柳州市海恋桐装饰有限公司现场负责人雷清录、姚曾泽及黄江冰等15人到达柳州市阳光郡幼儿园现场开展装饰工作，现场负责人雷清录安排其他人员开展刮腻子、铺砖等工作，黄江冰从事室内照明灯电源线线路检查工作；2021年8月15日14时30分，现场负责人雷清录与黄江冰拨通电话沟通工作事宜；2021年8月15日15时许，现场负责人雷清录、姚曾泽发现施工现场未见黄江冰踪影，于是开始拨打黄江冰手提电话，一直处于无人接听状态，现场寻找未见黄江冰踪影；2021年8月15日16时许，姚曾泽安排其下属陆香科通过人字梯上至柳州市阳光郡幼儿园一楼吊顶隔层去寻找；2021年8月15日17时许，在柳州市阳光郡幼儿园一楼第二间教室吊顶隔层内发现了黄江冰静倒在隔层上，身体接触有两根裸露电线，陆香科立即报告现场负责人雷清录、姚曾泽，雷清录立即拨打120急救电话及110报警电话，并紧急切断现场供电电源。

（二）事故救援情况

事故发生后，2021年8月15日18时许，120医务人员和110警务人员到达现场于合力将黄江冰从吊顶隔层放下地面，经120医务人员现场急救后，确认黄江冰当场死亡；2021年8月15日20时许经法医现场确认死亡原因为电击伤。

接报事故后，区应急管理局、市公安局城中分局、派出所、街道办事处等相关部门人员立即赶往现场，对现场进行警戒和对相关人员进行了调查取证，并积极与死者家属联系，做好安抚工作。2021年8月17日，柳州市海恋桐装饰有限公司与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了部分赔偿款，善后处置工作已基本结束，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的伤亡和直接经济损失

四、事故类别：触电

五、事故发生的原因和性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:

（一）直接原因

1.黄江冰在低压不停电的情况下带电作业，未采取可靠安全措施（未使用绝缘靴、绝缘手套等防护用品）；吊顶隔层内空间狭窄，黄江冰在作业过程中，身体与吊顶隔层内的金属构架接触，并触及裸露电源线，电流通过黄江冰右手流入，与周围的金属构架形成回路，使其不能自主摆脱，最终导致触电事故发生。（参考《电力安全工作规程-电力线路部分》（GB26859-2011）10.4.1 低压不停电作业时，工作人员应穿绝缘靴，全棉长袖工作服，戴手套、安全帽和护目眼镜，站在干燥的绝缘物上进行。）

2.中辰阳光郡幼儿园装修工地现场用电为临时用电，未按要求在电源总开关处设置漏电保护装置，现场测量事发部位电源线绝缘电阻为0 MΩ，线路绝缘电阻标准应为不低于1MΩ，说明事发部位电源线存在漏电现象。

（二）间接原因

柳州市海恋桐装饰有限公司未落实企业主体责任；未制定电工作业安全操作规程和对作业人员进行安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；作业时未安排专人从事安全监护工作，未能及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区中辰阳光郡幼儿园“8·15”触电事故是一起一般等级生产安全责任事故。

六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，建议对柳州市城中区中辰阳光郡幼儿园“8·15”触电事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）黄江冰在低压不停电的情况下带电作业，未采取可靠安全措施（未使用绝缘靴、绝缘手套等防护用品），违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，导致事故发生。黄江冰对事故发生负有主要责任，鉴于黄江冰在事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

（二）柳州市海恋桐装饰有限公司未落实企业主体责任；未制定电工作业安全操作规程和对作业人员进行安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；作业时未安排专人从事安全监护工作，未能及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责……（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”的规定，导致事故发生。柳州市海恋桐装饰有限公司对事故的发生负有责任。建议由柳州市城中区应急管理局对其依法处理。

七、事故防范和整改措施

为吸取本次事故的教训，进一步加强安全管理，落实安全措施，防范类似事故再次发生，确保安全生产，提出以下措施建议：

（一）柳州市海恋桐装饰有限公司必须深刻吸取事故教训，加大安全生产资金投入，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，切实加强现场安全生产管理，全面落实企业安全生产主体责任，及时对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；加大对作业现场的监管力度，杜绝违章违规行为，切实落实安全生产主体责任。

（二）各部门、各街道办事处要深刻吸取“8·15”事故教训，进一步强化责任意识，加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，确保各项安全管理制度、事故防范措施执行到位。

柳州市城中区中辰阳光郡幼儿园“8·15”触电事故调查组

2021年8月25日

柳州市城中区中辰阳光郡幼儿园“8·15”触电

事故调查组成员名单