申请编号

受理编号

申请人信息（由申请人如实填写）

公  民

姓名

身份证号码

住址

联系电话

传  真

邮政编码

联系地址

法人或其他组织

名称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

联系人电话

邮政编码

电子邮箱

联系地址

代理人

姓名

身份证号码

住址

联系电话

传    真

邮政编码

邮政编码

联系地址

所需信息情况（由申请人如实填写）

所需信息的内容描述（如文件名称、文号，该信息发生的时间和地点及其它相关情况，请尽可能具体描述，这样有助于相关部门找到政府信息）

所需信息的载体形式

□纸质文件            □电子文件（□电子邮件□光盘□磁盘）

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

获取信息方式

□自行领取     □邮寄     □传真     □电子邮件

□其它方式：（                                       ）

本人（或本人所代理的公民、法人或其他组织）现郑重声明：保证在本表中所填写的以上所有信息和提交的相关材料都是真实、合法的，如有虚假，愿意承担由此带来的一切法律责任。

申请人签字（盖章）：                                   年    月     日